Является частью акта сверки, формируется получателем.
При отсутствии разногласий между сверяемыми операциями отправителя и получателя содержит дату приема, ФИО подписанта, информацию о доверенности.
При наличии разногласий между сверяемыми операциями включает в себя таблицу акта сверки взаиморасчетов.