Документ формирует поставщик при реализации лекарств, которые входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
Содержит наименование организации продавца и покупателя, названия препаратов, данные о серии, производителе, отпускные цены производителя и оптового продавца.
Позволяет регулировать предельные размеры надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на ЖНВЛП.